第一条 金銀借用返済相滞リ本人身代限済方申付候上不足相立候節ハ其不足ノ分請人証人ヘ済方申渡シ猶不相済ニ於テハ其請人証人ヲモ身代限申付其上不足相立候ハヽ借主並ニ請人証人ハ勿論其相続人ニ至ルマテ身代持直シ次第皆済可致事
第二条 借主逃亡又ハ死去跡相続人無之時ハ其請人証人ヘ済方申渡シ候上不相済ニ於テハ身代限申付猶不足相立候ハヽ請人証人ハ勿論其相続人ニ至ルマテ身代持直シ次第皆済可致事
第三条 身代限申付候上不足相立身代持直次第皆済可致旨左ノ雛形ノ通裁判所ニ於テ其原証文ノ裏ヘ記シ押印ノ上貸主ヘ可相渡置事
裏書雛形
第一条ノ節書式
表書ノ元利金何百何拾円相滞ルニ付借主何ノ誰身代限申付ル処不足相立請人証人何ノ誰ヲモ身代限ヲ以テ弁償為致都合金何百何拾円ニ相成ニ付右請取残リ何百何拾円ハ借主何ノ誰請人証人何ノ誰ハ勿論其相続人ニ至ルマテ身代持直シ次第皆済可致モノ也
年月日
某裁判所印
第二条ノ節書式
表書ノ元利金何百何拾円借主何ノ誰失踪死去跡相続人無之ニ付請人証人何ノ誰ヘ身代限ヲ以テ弁償申付ル処金何百何拾円ニ相成ニ付右受取残リ何百何拾円ハ請人証人何ノ誰ハ勿論其相続人ニ至ルマテ身代持直シ次第皆済可致モノ也
年月日
某裁判所印